%\hsize=11truecm
%\vsize=16truecm
\magnification\magstephalf
\prefixing
\advance\baselineskip by4pt
\advance\vsize4\baselineskip
\voffset-\baselineskip

\def\pud{\hbox{\vbox{%
\hrule\hbox{\vrule\vrule height9pt depth4pt width0pt\hskip1truecm\vrule}\hrule}}\ \ }

\nopagenumbers
\line{\hskip0.5\hsize\hfil Komitet Organizacyjny\hfil}
\line{\hskip0.5\hsize\hfil Czterdziestej Trzeciej Og/olnopolskiej\hfil}
\line{\hskip0.5\hsize\hfil Konferencji Naukowo--Szkoleniowej\hfil}
\line{\hskip0.5\hsize\hfil Zastosowa/n Matematyki\hfil}
\vskip1.5mm
\line{\hskip0.5\hsize\hfil  Instytut Matematyczny PAN\hfil}
\line{\hskip0.5\hsize\hfil  /Sniadeckich 8, 00--656 Warszawa\hfil}
\vskip2mm
Niniejszym zg/laszam udzia/l w 
{\bf XLIII Og/olnopolskiej Konferencji 
Naukowo\=Szkoleniowej Zastosowa/n Matematyki}
(2 -- 9 wrze/snia 2014 r.) w
Zakopanem\=Ko/scielisku ni/zej wymienionego pracownika naszej instytucji.
\vskip0.7cm
\line{\hbox to 0.3\hsize{\dotfill}\hfil\hbox to 0.56\hsize{\dotfill}}
\line{\hbox to 0.3\hsize{\hfil data\hfil}\hfil\hbox to
0.56\hsize{\hfil(podpis i piecz/e/c osoby deleguj/acej)\hfil}}
\baselineskip=15.2pt plus 20pt
\vskip0.5cm
\hrule
\vskip0.7cm
\line{Imi/e i nazwisko \dotfill}
\line{Stopie/n i tytu/l naukowy\dotfill}
\line{Nazwa i adres zak/ladu pracy \dotfill}
\line{\dotfill\ \hbox to0.25\hsize{\bf NIP: \dotfill}}
\line{Adres do korespondencji \dotfill}
\line{\dotfill}
\line{E-mail \dotfill}
\leftline{Chcia/l(a)bym przedstawi/c komunikat \ --- tak  nie$^*$}
\vskip4pt
\hrule
\vskip4pt
\noindent Je/zeli tak, prosz/e wype/lni/c poni/zsze rubryki:

\line{Numer (nazwa) sekcji tematycznej \dotfill \hskip0.25\hsize}
\line{Sesja: plenarna \pud\hfill plakatowa \pud\hfill plenarna lub plakatowa \pud\hfill }
\line{Tytu/l komunikatu \dotfill}
\line{\dotfill}
\line{\dotfill}
\line{\dotfill}
\line{\dotfill}
\line{Wsp/o/lautor(zy): \dotfill}
\noindent Chcia/l(a)bym wzi/a/c udzia/l w konkursie o~nagrod/e dla m/lodych
matematyk/ow --- tak  nie\footnote{*}{niepotrzebne skre/sli/c}

\vskip4pt
\hrule
\vskip4pt

\noindent Chcia/l(a)bym zg/losi/c problem na sesj/e pt. ,,Kto wie jak to rozwi/aza/c?''
--- tak  nie$^*$

\line{Przewidywana data przyjazdu \dotfill}
\line{Przewidywana data wyjazdu \dotfill}

\line{Uwagi i /zyczenia \dotfill}
\vskip3mm
\line{\hskip0.6\hsize\dotfill}
\line{\hskip0.6\hsize\hfil(podpis osoby delegowanej)\hfil}
\end

