Formularz zgłoszeniowy

 

Poniżej znajduje się formularz zgłoszeniowy na konferencję. Proszę go wypełnić pamietając, że dane dotyczące NIP-u, nazwy i adresu instytucji posłużą do wystawienia faktury. Proszę w miarę możliwości nie wysyłać kilku zgłoszeń. W przypadku nadesłania kilku zgłoszeń pod uwagę brane będzie tylko ostatnie. Zgłoszenia przyjmujemy do 23 kwietnia.

Imię:
Nazwisko:
Stopień i tytuł naukowy:
E-mail:
Adres do korespondencji:

Tytuł komunikatu:
Proszę o pokój jednoosobowy
Dane do faktury:
NIP (nnn-nnn-nn-nn):
Nazwa i adres zakładu pracy: